診療情報開示について
カルテ（診療情報）の開示について
患者様が安心して診療を受けることができるように当院では丁寧な情報提供を職員全員が心がけております。診療に対する患者さんの可能なかぎり参加の促進や患者さんと当院職員間の信頼関係の確保につながるからです。診療中の説明以外にもご希望があれば患者ご本人の申請による診療記録の開示(いわゆるカルテ開示)を申請できます。他院から当院への診療情報提供書（紹介状）等は基本的に開示できません。
開示請求が出来る方
・患者本人
・法定代理人がいる場合には、法定代理人
・患者本人から代理権を与えられた親族
・現実に患者の世話をしている親族又はこれに準じる方
開示請求受付窓口・時間
受付窓口・・・診療録管理開示担当者
受付時間・・・月曜日～金曜日 9：00～17：00（土曜・日曜・祝祭日・年末年始は除く）
開示請求の手続きについて
□開示請求の申し込み
診療情報開示申請書の提出
□診療記録の開示申込書をダウンロード
委任状の提出 ※申請がご本人以外の場合
□委任状をダウンロード
診療記録開示申請書の提出
□診療記録等の開示申込書をダウンロード
上記より必要書類をダウンロードして必要事項記入のうえ持参いただくか、窓口（受付）にてご記入ください。
□開示請求に必要なもの
本人確認書類
・運転免許証、健康保険証、パスポート、住民票、戸籍謄本のいずれか
・本人以外が請求する場合は、本人確認書類以外に下記の該当する書類
・法定代理人、任意後見人の場合は、それを証とするもの
・親族の場合は患者さんとの関係がわかる証明書
（※上記については、「委任状」が必要になりますのでダウンロードして必要事項記入のうえ持参いただくか、窓口で書類をお受け取りの上ご記入ください。）
・遺族（法定相続人）の場合は、それを証とするもの
□開示請求をお断りする場合
第三者の利益を害する恐れがあるとき
患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき
診療情報の開示を不適当とする相当な事由が存在するとき
□開示に係る期間
診療情報は患者ご本人にとってはきわめて秘匿性が高い個人情報であり、プライバシー保護と守秘義務という原則から、診療情報等の開示の際にはご本人確認をはじめとして慎重なステップを踏ませていただいております。そのため申請を頂いてから開示するまでに2週間程度の時間を要しますことをあらかじめご了承ください。
□開示に係る費用
・診療録開示料金（1回の開示につき）・・・5,500円（税込）
・診療録の写し（1枚）・・・30円（税込）
・画像CD（1枚）・・・1,100円（税込）
※診療情報のお受け取りを郵送にてご希望の場合は、別途レターパックプラス（追跡）代の料金が発生します。
□受け取り
申請者以外の人が受取りに来た際は、申請者本人に確認の上、受け取りの方の身分証明書の写しをいただきます。
お問合せ先
ご不明な点がございましたら下記までお問合わせください。
医療法人原三信病院 香椎原病院 診療録管理開示担当
TEL：092-662-1333（病院代表）